«Подавиться пиро­гом — тоже насиль­ственная смерть»: особенное интервью с судмедэкспертом

Поговорили с Ольгой Фатеевой — судебно-медицинским экспертом, писателем, автором книги «Скоропостижка», ведущей курсов про телесность и смерть на онлайн-платформе «Признаки жизни».

Вы узнаете, чем занимается судмедэксперт, из-за чего к нему попадают живые люди, могут ли родственники отказаться от вскрытия, насколько точно можно определить причину и время смерти, когда это сделать невозможно и что еще стоит знать о судебно-медицинской экспертизе.

И судебно-медицинский эксперт, и патологоанатом устанавливают причины смерти. Только судмедэксперт работает с насильственной смертью, а патологоанатом — с ненасильственной, то есть смертью от заболеваний.

К насильственной смерти относят:

1. Убийства.
2. Самоубийства.
3. Несчастные случаи.

Убийства — это лишение человека жизни, например, при огнестрельных повреждениях, повреждениях тупыми предметами, при удавлении, колото-резаных ранениях. Самоубийства — это обычно повешения, отравления угарным газом. Несчастные случаи — дорожно-транспортные происшествия, пожары, падения с высоты, отравления алкоголем или наркотиками. Отравления и падения могут быть и самоубийствами. Подавиться куском пирога с мясом — тоже насильственная смерть.

В насильственной смерти выделяют смерть криминальную — это не медицинское, а юридическое обозначение, и это, конечно, убийства.

Скоропостижные  внезапные смерти, особенно в общественных местах, тоже чаще всего исследуют судебно-медицинские эксперты, а не патологоанатомы, несмотря на ненасильственность.

Граница между судебно-медицинской экспертизой и патологической анатомией проницаема, но в одну сторону: при любом подозрении на насильственный характер смерти патологоанатомы могут остановить вскрытие и передать тело судмедэкспертам.

И судмедэксперты, и патологоанатомы работают и с живыми людьми. Судебно-медицинские эксперты проводят освидетельствования потерпевших, подозреваемых, обвиняемых, описывают телесные повреждения, устанавливают степень тяжести причиненного вреда здоровью, проводят экспертизы при половых преступлениях, самоповреждениях, симуляции.

Патологоанатомы смотрят пункционный, биопсийный, операционный материал, взятый у живых людей, изучают его макроскопически  и микроскопически, устанавливают диагноз. Прежде всего это касается онкологических заболеваний — так дифференцируют опухоль и определяют стадию болезни.

Вскрытие — своеобразный золотой стандарт для установления причины смерти, поскольку при нем видны все изменения в организме. Разумеется, те, что доступны регистрации макроскопически или с помощью микроскопа. Есть еще функциональные изменения, регистрируемые с помощью различных исследований и пока что не оформленные морфологически  .

Вскрытие трупа — последовательный процесс, включающий обязательные этапы. Прежде всего эксперт изучает полученные вместе с телом документы: постановление, вопросы следователя, которые он ставит перед экспертом, указания изъять материалы, например образцы волос или крови, для передачи следствию, протокол осмотра места происшествия, бланк констатации смерти, если есть — медицинские карты.

Затем начинается непосредственно работа с телом. Это исследование регламентировано приказами  . Врач проводит наружное и внутреннее исследование, забор биоматериалов как вещественных доказательств и как материалов для лабораторных исследований.

При наружном исследовании тело фотографируют, эксперт осматривает одежду, если она есть, фиксирует трупные изменения. Он последовательно описывает разные части тела, обязательно — повреждения, и переходит к вскрытию.

При внутреннем исследовании специалисты проводят разрезы мягких тканей, вскрывают все полости человеческого тела, извлекают органы. Их исследуют снаружи и на разрезах, измеряют, взвешивают. Повреждения внутри также описывают, набирают материал для лабораторных исследований: вырезают кусочки органов для гистологического исследования, то есть изучения клеток и тканей под микроскопом, берут кровь, мочу и органы на химическое исследование, если нужно, и так далее.

В качестве вещественных доказательств судебно-медицинские эксперты чаще всего изымают кожные лоскуты, кости с повреждениями, образцы волос, срезы ногтей, инородные тела, обнаруженные при вскрытии.

После вскрытия эксперт устанавливает диагноз, а после получения результатов лабораторных исследований уточняет его и формулирует выводы о причинах смерти.

Судебная медицина, как и патологическая анатомия, — это в первую очередь морфология, то, что можно увидеть — глазами или с помощью микроскопа, потрогать, измерить, взвесить. Именно морфологические изменения и признаки — основа работы эксперта, и именно на них он обращает больше внимания. А морфологические признаки выявляются на вскрытии.

В этом вопросе я расхожусь с общепринятой установкой. В России, если тело уже направлено на исследование, судебно-медицинская экспертиза предполагает вскрытия во всех случаях. Даже если смерть наступила в условиях очевидности, например при ДТП под камерами наружного наблюдения.

Мое убеждение такое: вскрытия не обязательно проводить всегда, судебная медицина — не точная наука, в ней есть много внутренних противоречий. Важнее именно работа следствия, показания свидетелей. Но считается, что именно вскрытие дает полную картину произошедшего.

Точное до минут время наступления смерти — это миф, транслируемый в книгах и кино и, к сожалению, повторяемый из фильма в фильм, из сериала в сериал.

Для определения давности наступления смерти в судебной медицине используют несколько разных показателей.

Проверка суправитальных реакций. Это реакции, связанные с явлением переживаемости тканей, — когда после биологической смерти ткани тела какое-то время еще сохраняют способность к жизнедеятельности.

На практике используют механическое раздражение скелетных мышц: тупым предметом ударяют по плечу — возникает ответная реакция в виде локального сокращения мышц, образуется мышечный валик. Также разработаны пробы на электрическую возбудимость мышц лица и исследование реакции зрачков, но их не используют.

Фиксация трупных изменений. Это закономерные изменения, происходящие с телом после смерти.

К ранним трупным изменениям относят трупные пятна, трупное охлаждение, окоченение и высыхание, к поздним — гниение, мумификацию, торфяное дубление  , жировоск  , скелетирование трупа  . Для трупных изменений существуют определенные закономерности, по которым протекают процессы, и на их основе делают выводы о давности смерти.

Например, в развитии трупных пятен выделяют три стадии: гипостаз  , стаз  и имбибиция  . Для установления стадии эксперт надавливает на пятно динамометром, смотрит, как оно изменяется: исчезает и восстанавливается, не исчезает, а бледнеет и восстанавливается или никак не меняется. По скорости восстановления пятен в секундах или минутах устанавливают давность наступления смерти.

Трупное окоченение определяют при ощупывании разных групп мышц. Степень его выраженности — отсутствует, слабо или резко выражено, разрешилось — зависит от времени, прошедшего с наступления смерти. Также от этого зависит и распространенность трупного окоченения на разные группы мышц — например, оно может быть выражено только в жевательных мышцах или еще и в мышцах туловища и конечностей.

Охлаждение трупа. Происходит постепенно, температура тела становится равной температуре окружающей среды. Этот показатель также используют в определении давности смерти.

Проблема в том, что все закономерности зависят от множества самых разных факторов. Это условия окружающей среды, само место, где находится тело, — какая там температура, есть ли ветер, какая подложка под трупом, — степень упитанности умершего, причины смерти, возраст, наличие одежды и прочее.

Учесть все факторы в их взаимосвязи сложно, и определение времени смерти относительно. Эксперт может указать временной интервал, например от часа до трех, но никогда не укажет точное время в минутах. Чем больше времени прошло с наступления смерти, тем больше будет интервал. С поздними трупными изменениями все еще сложнее и очень относительно — интервал увеличивается до нескольких суток, месяцев и лет.

Причину смерти устанавливают по результатам вскрытия с учетом всех выявленных макро- и микроскопических признаков и результатов лабораторных исследований. В судебной медицине есть много неоднозначных диагнозов, трудных для установления.

Я обычно привожу пример с отравлениями, судебно-медицинская экспертиза которых может представлять значительные трудности. Это связано со многими причинами.

Прием токсиканта часто происходит без свидетелей, и у представителей следствия, а тем более судебно-медицинского эксперта, часто нет никакой информации, которая позволяет его заподозрить. Большинство отравлений не сопровождаются специфическими или характерными для определенного токсического вещества морфологическими изменениями. Особенно это актуально для современных отравлений, среди которых большинство — психотропными веществами.

Далеко не всегда и не все яды обнаруживаются при судебно-химическом исследовании, а обнаружение токсиканта не обязательно свидетельствует об отравлении, тем более о смерти от него.

Для наглядности я, как правило, рассказываю про два случая:

1. Труп молодого мужчины, в крови обнаружен морфин в несмертельной концентрации, обстоятельства указывают на возможное отравление — тело в подъезде, есть след инъекции, повреждений и признаков заболеваний не выявлено. Причина смерти — отравление морфином.
2. Другой труп молодого мужчины, поездная травма, на камерах видно, как мужчина сам кинулся с платформы под прибывающий поезд. При этом в крови — морфин в концентрации, превышающей смертельное табличное значение.

Это сложности, с которыми эксперты сталкиваются часто.

Невозможно установить причину смерти при выраженных поздних трупных изменениях: гнилостных, скелетировании тела, расчленении, обугливании. Если при этом обнаруживаются, например, переломы костей или колото-резаное ранение груди — единственного доставленного на исследование фрагмента тела, — эксперт может предположить, что причиной смерти были именно эти повреждения. Но в медицинском свидетельстве о смерти все равно будет написано, что причина смерти не установлена.

Как правило, таких случаев в практике экспертов в пределах 10%.

Установление рода насильственной смерти — убийство, самоубийство, несчастный случай — не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Это юридические понятия, хотя эксперты по существующему порядку указывают род смерти в медицинском свидетельстве о смерти. Это одна из многочисленных коллизий в нашем законодательстве.

На вопрос следствия, мог ли потерпевший сам нанести себе обнаруженные повреждения, эксперты обычно указывают, доступна ли область тела с повреждениями для того, чтобы нанести их собственной рукой.

Патогномоничных  морфологических признаков для определения самоубийства, убийства или несчастного случая в судебной медицине нет. Эксперты по разным косвенным признакам могут заподозрить их и высказаться в предположительной форме.

Следователь, бывает, проводит ситуационную экспертизу с фото- и видеофиксацией различных поз и положений потерпевшего и задает эксперту конкретные вопросы, могли ли эти конкретные повреждения образоваться в указанных обстоятельствах.

Время всегда работает против судебно-медицинской экспертизы. Посмертные изменения необратимы и меняют первоначальную морфологическую картину повреждений и заболеваний.

Кроме макроскопического исследования невооруженным глазом эксперт использует гистологическое исследование кусочков внутренних органов трупа под микроскопом. Гистология помогает определить прижизненность и давность обнаруженных повреждений. Но, во-первых, она дает не точное время, а возможные интервалы, и чем больше времени прошло, тем они длиннее. Во-вторых, в случае выраженных гнилостных изменений гистология не сработает.

Для определения прижизненности повреждений используют биохимический метод  , но и его результаты не всегда убедительны. Обязательно проводят химическое исследование для выявления разных токсикантов, если, конечно, есть материал для него — кости не направляют на химию. А еще при необходимости материалы от трупа направляют на медико-криминалистическое исследование  .

После вскрытия родные получают окончательное медицинское свидетельство о смерти, в котором указаны причины смерти, или предварительное, где написано «причина смерти устанавливается».

Окончательный диагноз эксперт формулирует после получения результатов всех исследований, это в среднем происходит через три-четыре недели после вскрытия. Для статистики эксперт выдает свидетельство о смерти с установленной причиной смерти. Готовые результаты экспертизы забирает полиция, потом родные могут ознакомиться с ней.

Если близкие умершего не согласны с выводами судмедэксперта, им нужно обратиться в органы следствия, прокуратуру, подать заявление. Если их заявление примут, например полиция увидит достаточные основания, назначат комиссионную экспертизу по материалам дела, то есть по акту исследования трупа, который составил эксперт после вскрытия.

В особых случаях следователи выдают постановление о повторном вскрытии или, если тело к этому времени уже захоронено, а чаще так и бывает, об эксгумации. Но этой процедурой стараются не злоупотреблять, это затратное мероприятие.

Родные часто обращаются в так называемую независимую экспертизу — к экспертам, работающим в негосударственных экспертных учреждениях. Это платные услуги, независимые эксперты не проводят вскрытий, а работают с документами — с первичным заключением судмедэксперта после вскрытия.

Судебная медицина, как и вся медицина, как я уже говорила, не точная наука, в ней есть разные мнения. Суды, если дело доходит до них, принимают результаты независимой экспертизы, и это выбор судьи, какому заключению доверять. При этом судмедэксперт несет уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения.

Если тело направлено на судебно-медицинское исследование, от вскрытия отказаться нельзя. В единичных случаях органы следствия выдают разрешение на захоронение без вскрытия — непонятную бумагу, которой нет в законах и распоряжениях. Судмедэксперты решений о вскрытиях не принимают, работают только по направлениям или постановлениям полиции и следствия.

Отказаться иногда можно от патологоанатомического вскрытия: родные пишут заявление в морге — патологоанатомические морги расположены при больницах — и предоставляют медицинские документы умершего. Если патологоанатомы сочтут, что информации в этих документах достаточно для установления причины смерти, выдадут свидетельство о смерти без вскрытия.

В федеральном законе о здоровье граждан перечислены случаи, когда даже от патологоанатомического исследования отказаться нельзя:

• врач не может установить причину смерти;
• умерший находился в стационаре менее суток;
• есть подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов;
• смерть связана с медицинскими манипуляциями;
• смерть наступила от инфекционного заболевания, или есть подозрение на него;
• смерть наступила от онкологического заболевания, но нет гистологической верификации опухоли, нет биопсии;
• смерть связана с катастрофой.

Всегда вскрывают тела беременных, рожениц, родильниц, новорожденных до 28 дней жизни включительно и мертворожденных детей. Случаи детской смерти вскрываются почти всегда, хотя прямых указаний нет.

При жизни можно оставить запрет на вскрытие, нотариально заверить и сообщить родным и близким, чтобы они знали о нем и позаботились о выполнении распоряжения. Тело не станут вскрывать, если смерть ненасильственная и нет подозрений на насильственный характер, если случай смерти не входит в перечень обязательных случаев для вскрытия.

Это действительно просто миф. Такой эффект объясняется посмертным высыханием, из-за которого ткани тела несколько уменьшаются в объеме, поэтому кажется, что волосы и ногти немного подросли.

Про появление слез, честно признаюсь, слышу впервые, в практике не встречалась с этим. В результате посмертных изменений из естественных отверстий тела, например из носа и рта, может выделяться жидкость, а вот плачущие покойники — для меня новость.

Для освидетельствования — в быту называют обычно снятием побоев — потерпевшая или потерпевший обращается в травмпункт за первой помощью. Потом человек может самостоятельно обратиться в бюро судебно-медицинской экспертизы — как правило, в отделении живых лиц есть дежурные эксперты. Но эта услуга, скорее всего, будет платной.

Другой алгоритм действий: травмпункт и полиция, а работники полиции сами назначат освидетельствование.

Экспертизы в отношении живых лиц включают в том числе экспертизы при симуляции  , аггравации  и самоповреждениях. Эксперт устанавливает наличие повреждений, механизм и давность, проверяет возможность их образования в условиях и при обстоятельствах, рассказанных и показанных потерпевшим. Экспертиза при симуляции комиссионная, с привлечением врачей разных специальностей, проводится в стационаре, с круглосуточным наблюдением и психиатрическим обследованием.

У неопознанного трупа всегда устанавливают группу крови, если это возможно, и проводят генетическое исследование, если есть пригодный материал. Потом полученный генетический код можно сравнивать с другими образцами, когда появится возможность.

В крупных городах генетическая экспертиза стала привычной и рутинной. Предполагаю, что в отдаленных районах нашей очень большой страны с этим есть трудности.

Розыском родных и установлением личности занимаются не судебно-медицинские эксперты, а полиция. Эксперты только проводят необходимые действия для этого: составляют словесный портрет, направляют материал на судебно-биологическое и судебно-генетическое исследования.

Мой пример работы ИИ не из судебной медицины, а из близкой нам патологической анатомии. Недавно в больнице в Коммунарке открыли высокотехнологичную патоморфологическую лабораторию.

Гистологические препараты — стекла с тончайшими срезами кусочков органов и тканей, окрашенными по специальным методикам, — сканируют, оцифровывают и передают на общую платформу, где в выявлении микроскопических признаков заболеваний участвует искусственный интеллект.

Уверена, что-то подобное можно организовать и в судебной медицине. Но это в любом случае не может заменить человека, поскольку человеческий организм не машина, биология не подчиняется математическим законам.

Раз в пять лет все сотрудники бюро судебно-медицинской экспертизы проходят плановое психиатрическое обследование. Работники в нашей специальности по состоянию психического здоровья должны быть пригодны для выполнения профессиональных обязанностей.

Для меня сложнее работать с живыми пациентами, но и работа в морге, конечно, не проходит совсем бесследно.

Главная моя сложность — в переоценке самой судебно-медицинской экспертизы и ее возможностей. В предыдущих ответах я рассказала об объективных сложностях экспертизы, связанных с диагностикой причин смерти, например отравлений, времени ее наступления, давности образования повреждений.

В судебной медицине есть много неоднозначных и спорных моментов, которые не видны снаружи. Людям, не связанным с медициной, при этом судебно-медицинская экспертиза представляется магической суперсилой, которой подвластны все вопросы, но это не так.

1. Врачи — судебно-медицинские эксперты работают с насильственной смертью: убийствами, самоубийствами и несчастными случаями.
2. Также эксперты работают и с живыми людьми — например, проводят освидетельствования пострадавших, описывают телесные повреждения, устанавливают степень тяжести вреда здоровью.
3. Вскрытие — своеобразный золотой стандарт для установления причины смерти, потому что только при нем можно увидеть все изменения в организме.
4. Определить точно до минут время смерти невозможно — это миф, транслируемый в книгах и кино. Но в судебной медицине есть несколько разных показателей, которые позволяют ориентировочно назвать давность смерти.
5. Если близкие умершего не согласны с выводами судмедэксперта, они могут обратиться в органы следствия, прокуратуру или к независимым экспертам.